Der 3. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 10. November 2022 in Angelegenheiten der Künstlersozialversicherung sowie der gesetzlichen Krankenversicherung.


1) 10.00 Uhr – B 3 KS 2/21 R – T. R. ./. Künstlersozialkasse bei der Unfallversicherung Bund und Bahn


Vorinstanzen:
Sozialgericht Karlsruhe – S 15 KR 4108/18, 24.10.2019
Landessozialgericht Baden-Württemberg – L 11 KR 3937/19, 16.06.2020
Die Revision der Klägerin war begründet. Zutreffend macht die Klägerin geltend, dass sich die ihr 2004 erteilte Befreiung von der Krankenversicherungspflicht nach dem KSVG nicht über die zwischenzeitliche Beendigung dieser Tätigkeit hinaus auch auf die Zeit nach ihrer Wiederaufnahme erstreckt.
Nach § 1 KSVG werden selbständige Künstler und Publizisten ua in der gesetzlichen Krankenversicherung und in der sozialen Pflegeversicherung versichert, wenn sie die künstlerische oder publizistische Tätigkeit erwerbsmäßig und nicht nur vorübergehend ausüben und im Zusammenhang mit der künstlerischen oder publizistischen Tätigkeit nicht mehr als einen Arbeitnehmer beschäftigen, es sei denn, die Beschäftigung erfolgt zur Berufsausbildung oder ist geringfügig im Sinne des § 8 SGB IV. Eine solche Tätigkeit übt die Klägerin nach dem Gesamtzusammenhang der Feststellungen des LSG seit Mai 2018 erneut aus, ohne Arbeitnehmer zu beschäftigen; das steht zwischen den Beteiligten zu Recht nicht im Streit.
Hiernach unterliegt die Klägerin seit Mai 2018 der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung ungeachtet des Umstands, dass sie sich von der Beklagten 2004 bei der erstmaligen Aufnahme der Tätigkeit als selbständige Tanzpädagogin von der Krankenversicherungspflicht hat befreien lassen und innerhalb der Frist des § 6 Abs 2 Satz 1 KSVG keine Erklärung zur Beendigung der Befreiung abgegeben hat. Bezogen auf die Dauer dieser Tätigkeit hat sich der Befreiungsbescheid mit deren Aufgabe Ende März 2011 gemäß § 39 Abs 2 SGB X erledigt. Schon nach den allgemeinen Regeln entfaltet ein Befreiungsbescheid Regelungswirkung nur in Bezug auf den jeweiligen Versicherungspflichttatbestand, aus dessen Anlass er ausgesprochen wurde (vgl nur BSG vom 25.5.2011 – B 12 KR 9/09 R – SozR 4-2500 § 8 Nr 3 RdNr 17 ff). Umso weniger kann angenommen werden, dass eine Befreiung von der Versicherungspflicht – hier in der gesetzlichen Krankenversicherung – im Rahmen des Sondersystems für selbständig tätige Künstler im Sinne des KSVG Bindungswirkung entfalten könnte auch für den Zeitraum nach Aufgabe der Tätigkeit als selbständiger Künstler. Das wäre im Übrigen auch dem Verfügungssatz des Befreiungsbescheids mit der Wendung “In der Krankenversicherung besteht ab 01.09.2004 Befreiung v[on] d[er] Versicherungspflicht n[ach] § 6 KSVG“ nicht zu entnehmen; mit dem damit in Bezug genommenen Verweis auf die Krankenversicherungspflicht “nach diesem Gesetz“ (§ 6 Abs 1 Satz 1 KSVG) beschränkte sich die Regelungswirkung der Befreiung ausdrücklich auf die Zugehörigkeit der Klägerin zum Sicherungssystem der Künstlersozialversicherung, aus dem sie mit Aufgabe ihrer Tätigkeit im März 2011 ausgeschieden war.

Fortdauernde Sperrwirkungen für den Zeitraum nach diesem Ausscheiden aus der Künstlersozialversicherung entfaltet die Befreiungsentscheidung ebenfalls nicht. Das ergibt sich insbesondere nicht aus § 6 Abs 2 Satz 1 KSVG, wonach die Beendigung einer nach § 6 Abs 1 Satz 1 KSVG erteilten Befreiung nur bis zum Ablauf der in § 3 Abs 2 KSVG genannten Frist erklärt werden kann. Dass eine Befreiung von der Krankenversicherungspflicht in der Künstlersozialversicherung nach Ablauf dieser Frist demgemäß nach Aufgabe der ursprünglichen selbständigen künstlerischen oder publizistischen Tätigkeit der durch eine spätere Wiederaufnahme dieser Tätigkeit eintretenden Krankenversicherungspflicht nach dem KSVG entgegenstehen würde, kann der Senat dem KSVG nicht entnehmen. Nach der Rechtsprechung des BSG zur Versicherungspflicht in der Sozialversicherung erwachsen Versicherungspflicht oder Versicherungsfreiheit als gesetzliche Rechtsfolgen allein aus den Merkmalen des jeweiligen Beschäftigungsverhältnisses und haben allein darin ihren Entstehungsgrund und finden demgemäß darin auch ihre Begrenzung. Ein Übergreifen über die Grenzen des jeweiligen Beschäftigungsverhältnisses oder Versicherungspflichttatbestandes hinaus kann deshalb nur dann eintreten, wenn das Gesetz eine solche Rechtsfolge ausdrücklich vorsieht oder wenn Sinn und Zweck des Gesetzes dies zweifelsfrei gebieten (BSG aaO RdNr 28).
Das vermag der Senat mit der gebotenen Sicherheit nicht zu erkennen. Eine ausdrückliche Regelung in dem Sinne, dass eine einmal erteilte Befreiung von der Krankenversicherungspflicht nach dem KSVG auch für Zeiten der Wiederaufnahme einer künstlerischen oder publizistischen Tätigkeit nach deren zwischenzeitlicher Aufgabe ohne Ausnahme dauerhaft gilt, enthält das Gesetz nicht. Soweit § 6 Abs 2 Satz 1 KSVG so verstanden werden kann, ist das jedenfalls nicht zweifelsfrei. § 6 Abs 1 KSVG soll selbständige Künstler und Publizisten im Sinne eines Berufsanfängerschutzes davor bewahren, bei der (erstmaligen) Aufnahme einer nach dem KSVG versicherten Tätigkeit einen zuvor bestehenden privaten Krankenversicherungsschutz aufgeben zu müssen, bevor sich die dauerhafte Tragfähigkeit der neuen Tätigkeit erwiesen hat (vgl BT-Drucks 8/3172 S 22). Das rechtfertigt es zwanglos, sie nach Ablauf der Drei-Jahresfrist nach § 6 Abs 2 Satz 1, § 3 Abs 2 KSVG für die unveränderte Fortdauer der selbständigen Tätigkeit an dieser Entscheidung festzuhalten; damit ist die Regelung systemgerecht und steht in Übereinstimmung mit vergleichbaren Vorschriften in anderen Sicherungssystemen. Daraus folgt allerdings nicht zwingend im Sinne einer zweifelsfrei feststellbaren Auslegung, dass von der Krankenversicherungspflicht nach dem KSVG befreit gewesene Personen nach der zwischenzeitlichen Aufgabe ihrer selbständigen künstlerischen oder publizistischen Tätigkeit bei deren Wiederaufnahme deswegen an der Fortführung einer zwischenzeitlich erlangten Absicherung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung als Pflichtversicherte nach § 1 KSVG gehindert sind. Sollte der Gesetzgeber dieses Ziel verfolgt haben (vgl aber nunmehr BT-Drucks 20/3900 S 115), hätte er das vor dem aufgezeigten systematischen Hintergrund vielmehr ausdrücklich selbst bestimmen und im Einzelnen ausgestalten müssen (vgl in diesem Sinne auch BSG aaO RdNr 29).


2) 12.45 Uhr – B 3 KR 15/20 R – S. M. ./. BARMER


Vorinstanzen:
Sozialgericht Kiel – S 3 KR 98/14, 13.05.2016
Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht – L 5 KR 140/16, 22.08.2019
Die Revision der Beklagten war unbegründet. Zutreffend haben die Vorinstanzen entschieden, dass die Beklagte für die streitbefangenen Kosten der vom Kläger zulässig im Arbeitgebermodell organisierten häuslichen Krankenpflege auch für die Zeit seines Krankenhausaufenthalts aufzukommen hat.
Nach § 37 Abs 4 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine selbstbeschaffte häusliche Krankenpflege in angemessener Höhe, wenn die Krankenkasse eine Kraft nicht selbst stellen kann oder Grund besteht, davon abzusehen. Grundsätzlich sind Versicherte dabei auf die Inanspruchnahme von Pflegediensten beschränkt, die mit der Krankenkasse Verträge nach § 132a Abs 4 SGB V über die Einzelheiten der Versorgung mit häuslicher Krankenpflege, über die Preise und deren Abrechnung und die Verpflichtung der Leistungserbringer zur Fortbildung geschlossen haben (vgl letztens dazu BSG vom 14.7.2022 – B 1 KR 1/22 R – RdNr 11 ff und – B 1 KR 2/22 R – RdNr 13 ff). Das schließt die Organisation der häuslichen Krankenpflege durch die Versicherten mit von ihnen selbst beschäftigten besonderen Pflegekräften (Arbeitgebermodell) jedoch jedenfalls dann nicht aus, wenn die im Einzelfall erforderliche häusliche Krankenpflege anders nicht sicherzustellen ist.
Dass das im SGB V im Unterschied zum SGB XII und zum SGB XIV nicht ausdrücklich verankert ist, steht dem nicht entgegen. Daraus ist nicht abzuleiten, dass in der gesetzlichen Krankenversicherung jedwede im Arbeitgebermodell organisierte häusliche Krankenpflege generell ausgeschlossen ist. Soweit die Krankenkassen nach § 11 Abs 3 Satz 1 Alt 2 SGB V bei stationärer Behandlung in einem Krankenhaus ua auch für die Kosten der Mitaufnahme von Pflegekräften aufzukommen haben, die von Versicherten zur Sicherstellung ihrer Pflege nach § 63b Abs 6 Satz 1 SGB XII beschäftigt werden, ist der Bedarf nach solcher Versorgung vielmehr auch für die gesetzliche Krankenversicherung anerkannt. Die Regelung soll Versicherten die Mitaufnahme von von ihnen selbst beschäftigten besonderen Pflegekräfte ins Krankenhaus ermöglichen, soweit behinderungsbedingt – insbesondere schwerster Art – während einer stationären Krankenhausversorgung eine besondere pflegerische und persönliche Betreuung/Hilfe/Assistenz notwendig ist, die über die Krankenpflege bei stationärer Versorgung hinausgeht (vgl BT-Drucks 16/12855 S 6). Ist damit auch im Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung in Einzelfällen ein besonderer behinderungsbedingter Betreuungsbedarf schon bei stationärer Versorgung anerkannt, muss das für vergleichbare Bedarfslagen bei ambulanter Krankenpflege ebenso gelten. Soweit der Gesetzgeber hierfür anders als im SGB XII mit dessen § 63b Abs 6 Satz 1 und künftig in § 76 Abs 1 Satz 1 SGB XIV für die ambulante häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V besondere Regelungen nicht begründet hat, kann das in diesem Regelungsgefüge deshalb nicht so verstanden werden, dass die (Selbst-)Organisation der häuslichen Krankenpflege im Arbeitgebermodell im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung generell ausgeschlossen ist. Vielmehr muss in der Gesamtschau auch ohne ausdrückliche Regelung davon ausgegangen werden, dass die Erstattungsregelung des § 37 Abs 4 SGB V abweichend von der Grundnorm des § 132a Abs 4 SGB V in Ausnahmefällen auch die Kosten für die von einem Versicherten im Arbeitgebermodell selbst beschäftigten besonderen Pflegekräfte in angemessener Höhe umfasst, sofern hierfür ein entsprechender Bedarf besteht und zwischen den Beteiligten – anstelle der Vereinbarung nach § 132a Abs 4 SGB V – hierüber Einvernehmen erzielt worden ist; davon ist zutreffend auch die Beklagte ausgegangen.
Kann die häusliche Krankenpflege anders als durch die von einem Versicherten im Arbeitgebermodell selbst beschäftigten besonderen Pflegekräfte nicht bedarfsdeckend organisiert werden – wovon nach dem Gesamtzusammenhang der Feststellungen des LSG im Fall hier auszugehen ist -, hat die Krankenkasse alle nach Lage des Einzelfalls auch während eines Krankenhausaufenthalts zur Aufrechterhaltung der häuslichen Krankenpflege erforderlichen Kosten in angemessener Höhe zu tragen. Mit der Organisation der häuslichen Krankenpflege im Arbeitgebermodell verliert die Krankenkasse nicht die Verantwortung für deren Erbringung. Auch wenn die häusliche Krankenpflege abweichend von dem Grundsatz des § 2 Abs 2 Satz 1 SGB V nicht als Sachleistung abgegeben wird, macht schon § 37 Abs 4 SGB V mit dem Regel-Ausnahme-Verhältnis („Kann die Krankenkasse keine Kraft für die häusliche Krankenpflege stellen oder besteht Grund, davon abzusehen, sind den Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Kraft in angemessener Höhe zu erstatten.“) deutlich, dass die Krankenkassen für die ausreichende Versorgung mit häuslicher Krankenpflege auch dann verantwortlich bleiben, wenn die Versicherten sich diese selbst beschaffen. Das belegen auch die umfangreichen Vorgaben für die Erbringung der häuslichen Krankenpflege in leistungserbringungsrechtlicher Hinsicht nach § 132a SGB V.

Zu den von den Krankenkassen bei einer im Arbeitgebermodell organisierten häuslichen Krankenpflege zu erstattenden Kosten rechnen deshalb zunächst – angelehnt an den Rechts-gedanken des § 63b Abs 4 SGB XII und künftig auch des § 76 Abs 2 SGB XIV – jedenfalls die Aufwendungen, die Versicherte vertretbar zu tragen haben, um nach der Rückkehr aus dem Krankenhaus ihre ambulante Krankenpflege aufrechterhalten zu können, wenn diese anders als im Arbeitgebermodell nicht sicherzustellen ist; liegt das so, hat die Krankenkasse die Kosten der im Arbeitgebermodell organisierten Krankenpflege auch dann zu tragen, wenn ein Versicherter davon wegen einer im Krankenhaus erforderlichen Akutversorgung vorübergehend keinen (unmittelbaren) Nutzen haben sollte (vgl insoweit näher zu § 63b Abs 4 Satz 1 SGB XII Meßling in jurisPK-SGB XII, 3. Aufl, § 63b SGB XII RdNr 49 ff, Stand 25.1.2021).
Reicht allerdings der Krankenpflegebedarf des Versicherten behinderungsbedingt nach Art und Umfang – wie in § 11 Abs 3 Satz 1 Alt 2 SGB V vorausgesetzt – über die für die stationäre Behandlung einer Krankheit erforderliche Krankenpflege hinaus, kann hinsichtlich dieses zusätzlichen Krankenpflegebedarfs abweichend von der Abgrenzung sonst auch ein Krankenhaus ein geeigneter Ort für die Erbringung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege als Behandlungspflege nach § 37 Abs 2 Satz 1 SGB V sein. Auch wenn § 11 Abs 3 Satz 1 Alt 2 SGB V seinem unmittelbaren Regelungsgegenstand nach nur die Kosten für die Mitaufnahme einer Pflegekraft betrifft, ist damit zugleich anerkannt, dass in einer besonderen Krankenpflegesituation – die sich der Sache nach als außerklinische Intensivpflege darstellt (vgl nunmehr § 37c SGB V) – behinderungsbedingt ein zusätzlicher Krankenpflegebedarf besteht, der die Einbeziehung von weiterem Pflegepersonal erfordern und die Übernahme der im Arbeitgebermodell anfallenden Kosten auch während eines vorübergehenden Aufenthalts in einem Krankenhaus rechtfertigen kann (vgl § 63b Abs 4 Satz 1 SGB XII). Hieran hat sich auch das Verständnis des – vom Gesetzgeber bewusst als unbestimmter Rechtsbegriff gefassten – Tatbestandsmerkmals des geeigneten Orts im Sinne von § 37 Abs 2 Satz 1 SGB V auszurichten, ohne dass es insoweit des Rückgriffs auf Art 3 Abs 1 GG bedürfte.
Dass dem Kläger hieran gemessen im einstweiligen Rechtsschutzverfahren vorläufig ein höherer Betrag als der nach § 37 Abs 4 SGB V zu beanspruchende zugesprochen worden ist, vermag der Senat nicht zu erkennen. Dafür geben die Feststellungen der Vorinstanzen nach ihrem Gesamtzusammenhang keinen Anhalt. Offen bleiben kann deshalb, inwiefern eine Krankenkasse unter Berücksichtigung ihrer allgemeinen Unterstützungspflichten im Rahmen des Versorgungsmanagements (vgl § 11 Abs 4 Satz 3 SGB V) und ihrer fortbestehenden Verantwortung für die im Einvernehmen mit ihr im Arbeitgebermodell organisierte häusliche Krankenpflege bereits während des Krankenhausaufenthalts eines Versicherten auf die Ab-senkung aus ihrer Sicht unangemessener Kosten hinzuwirken hat und wie sich ggfs das Risiko einer – bei objektiver Betrachtung im Nachhinein – unangemessen hohen Betreuung im Verhältnis zwischen Versicherten und Krankenkasse verteilt.


3) 14.00 Uhr – B 3 KR 10/20 R – L. V. ./. BARMER


Vorinstanzen:
Sozialgericht Aachen – S 13 KR 185/17, 23.07.2019
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen – L 5 KR 675/19, 27.02.2020
Die Revision wurde ca eine Stunde vor dem Termin von der Beklagten zurückgenommen.

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